Эндоскопия брюшной полости

– диагностические лапароскопии при острых и тупых травмах живота

– диагностические лапароскопии при острых и хронических заболеваний брюшной полости, требующие визуализации органов или их биопсии

– диагностическая лапароскопия при новообразованиях в брюшной полости

– диагностические лапароскопии при острой болезненности в брюшной полости не объясняемой другими методами исследования

– хирургическая лапароскопия для выполнения оварио- и овариогистерэктомии

– хирургическая лапароскопия при выпадении матки

– при адреналэктомии (правый и левый надпочечник)

– при ассистированной цистоскопии

– при превентивной гастропексии

– при патологии яичников

– хирургическая лапароскопия у крипторхов

– при операциях на желчном пузыре (холецистостомия, холецистэктомия)

– при установке амероид констриктора

– при выполнении нефрэктомии

– при пластике грыжевых дефектов брюшной стенки и диафрагмы

– при прободных язвенных дефектах желудка и кишечника

– при кровотечениях в брюшную полость

– для выполнения лапароскопических операций на селезёнке

– для выполнения лапароскопических вмешательств на печени
– для выполнения хирургического лечения при хиатальных грыжах (фундапликация)

При  диагностике и лечении объёмных новоообразований в брюшной полости, подтверждённых или нет УЗИ исследованием у кошек и собак,  не редко возникает необходимость в заборе небольшого участка опухоли для гистологического обследования. Чрескожная биопсия  новообразований печени, почек, поджелудочной железы, брыжеечных лимфоузлов,пищеварительного аппарата, мочевого пузыря, матки, яичников, брюшины  не всегда выполнимы и имеет свои трудности. Зачастую лапароскопическая диагностика новообразований брюшной полости отвечает на практически все вопросы : распространённость опухоли?, объём опухоли?, внутрибрюшные матастазы?,разновидность опухоли ?. Быстрота и малотравматичность лапароскопической диагностики выводит данный метод исследования на ведущее место.

Анестезиологическое пособие для выполнения диагностической лапароскопии при новообразованиях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выбирают адекватно ситуации.

На фото новообразование брыжейки у кошки (слева). Момент биопсии поджелудочной железы у собаки (справа).

На видео слева саркома брюшины в подпеченочном пространстве у собаки. Справа- железистый рак париетальной брюшины у собаки.

При проведении лапароскопии у кошек и собак с подозрением на острое хирургическое заболевание брюшной полости, следует обращать внимание на характер изменений брюшины, количество и цвет выпота, изменения цвета и целостности органов, состояние кишечных петель. При воспалительном процессе брюшина становится тусклой на фоне резкого усиления инъекции её сосудов. На брюшине могут быть слизистые, слизисто-гнойные или фибринные отложения. Наиболее выраженные изменения брюшины обычно характеризуют локализацию патологического процесса. Цвет и характер выпота в брюшной полости зависит от характера процесса и может позволить хирургу с ориентироваться в кратчайшие сроки с выбором тактики  дальнейшей хирургической помощи. При воспалительных процессах он мутный с примесью фибрина или гноя, при кишечной непроходимости имеет геморрагический оттенок, при некрозе кишки примесь гноя, крови и фибрина и т.п.. Раздутые петли кишечника могут свидетельствовать о кишечной непроходимости. Свежие фибринные сращения органа с брюшной стенкой, перемещение и фиксация сальника, также косвенно указывают на локализацию поражения.

На фото разрыв печени, кровотечения в брюшную полость.

При травме у кошек и собак лапароскопическая диагностика позволяет очень быстро исключить или подтвердить и, соотвественно, провести операцию или избежать не нужной лапаротомии. Во время лапароскопии при травме органов брюшной полости можно выделить прямые признаки повреждения органов : разрывы  (печени, брыжейки, желудка, мочевого пузыря, кишки),  видимое кровоизлияние из органа или ткани, наличие  в брюшной полости крови, геморрагического выпота, кишечного содержимого. Вблизи места повреждения обычно имеются сгустки крови. Косвенными признаками повреждения органов брюшной полости являются деформации органов, подкапсульные гематомы печени (или др.), изменение цвета органа. При лапароскопии отчётливо видны забрюшинные гематомы, обусловленные переломом таза, разрывом мочевого пузыря или почек и т.п..

В подавляющем большинстве случаев поводом для проведения диагностической лапароскопии при хронических заболеваний органов брюшной полости являются тяжело или длительно протекающие заболевания этих структур .

При заболеваниях печени применение сочетанного метода исследования -лапароскопии и одновременно прицельной биопсии печени значительно расширяет диагностические возможности. Визуальный контроль при биопсии увеличивает её диагностическую ценность, даёт возможность взять материал для исследования  непосредственно из поражённого участка. Прицельная биопсия позволяет избежать ряда осложнений так называемой “слепой” биопсии или биопсии под контролем УЗИ.  Чаще всего для биопсии используют медиальную часть правой доли печени. Из левой доли материал берут только при опухолевых процессах в ней или когда она очень увеличена. В связи с небольшой толщиной левой доли печени игла может легко перфорировать её и вызвать кровотечение. Избегать следует также участка печени прилегающего к желчному пузырю. Местно пункции обычно затем коагулируют.

При патологиях селезенки, требующих её биопсии, используется способ с введением через брюшную стенку иглы для биопсии для последующего прицельного забора пат.материала из селезёнки.

При патологиях желчевыводящих путей, требующих холецистохолангиографии, заслуживает внимание способ лапароскопического введения контраста в желчный пузырь с целью последующего рентгенобследования.  После введения иглы для пункции, под контролем лапароскопа пунктируют желчный пузырь в месте его верхушки. После аспирации желчи до опорожнения желчного пузыря, вводят аналогичное количество контраста. Возможна пункция желчевыводящего протока для введения контраста.

Для пункционной прицельной биопсии поджелудочной железы положение животного на столе выбирают повернув на левый бок, можно с приподнятыми тазовыми конечностями. После обнаружения двенадцатиперстной кишки и рядом расположенного объекта исследования, под контролем лапароскопа вводится игла для пункционной биопсии, которой пунктируется необходимая часть поджелудочной железы. Часто для забора патологического материала используются лапароскопические манипуляторы.

Профилактическая гастропексия рекомендуется животным с повышенным риском заворота желудка. Лапароскопическая гастропексия выполняется фиксируя пилорическую или антралную часть желудка (вентральную стенку) к апоневрозу и прямым мышцам брюшной стенки. После создания пневмоперитонеума, вводим троакар на 10\11 мм. Через троакар, посредством лапароскопа, проводим диагностическую исследование брюшной полости. Одновременно с этим, находим пилорическую или антральную часть вентральной  стенки желудка. Используя лапароскопический зажим, выбранный участок желудка подтягивается к вентральной поверхности брюшной стенки.  Для облегчения процедуры фиксации стенки желудка к брюшной стенке, используют лапароскоп диаметром 10 мм  с рабочим каналом для манипулятора, которым подтягивают стенку желудка к месту фиксации к брюшной стенке именно в месте входа троакара (убрав троакар при “внешнем” подшивании стенки желудка к брюшной стенке), либо используя дополнительный троакар, подтянуть манипулятором стенку желудка к месту введения троакара и убрать троакар. Вытянув, тем самым, стенку желудка на внешнюю поверхность брюшной стенки выпоняется собственно гастропексия, используя метод формирования “тунеля”. После завершения гастропексии выполняется контрольная лапароскопия.

Помимо логичного вывода о целесообразности такой превентивной операции есть и чисто меркантильный : стоимость открытой гастропексии 4-5 т.р., стоимость лапароскопической гастропексии у нас в клинике 7-10 т.р., стоимость лечения заворота желудка  10-50 т.р. и психоэмоциональное напряжение владельцев животного.

Лапароскопическая овариогистерэктомия у кошек и собак

Брюшина является очень чувствительной частью тела и растяжения яичниковых связок через лапаротомный разрез в послеоперационном периоде классической овариогистерэктомии (ОГЭ) или ,так называемой, spay хирургии, являются причиной болей и дискомфорта. Этой сложности не бывает после лапароскопической ОГЭ , потому как минимальные повреждения внутренний органов и брюшной стенки сводят интраоперационную травму к ничтожным величинам. Лапароскопическая ОГЭ может быть с успехом и без сложностей применена у собак и кошек всех размеров. Наиболее удобна для выполнения данная методика у собак средних и крупных размеров.

Положение животного на операционном столе – стандартное на спине. После создания пневмоперитонеума через троакар, введённый на уровне пупка, под контролем лапароскопа создаётся положение Требеленбурга с опущенной головной частью. Проведя диагностическую лапароскопию, находят рога матки и яичники. Следующим этапом является приподнимание рога матки к брюшной стенке и фиксация их на время работы с яичниками и связкой матки (так по очередно). После лигирования и коагуляции яичниковой связки и связки матки выводят рога матки вместе с телом наружу, где производят стандартное формирование культи матки. Если рога матки большого размера в результате содержимого, перед эвакуацией рогов матки и матки наружу опорожняют рога матки через аспиратор-ирригатор.

Овариоэктомия может быть выполнена лапароскопически. Это более быстрая процедура, нежели лапароскопическая овариогистерэктомия. Лапароскопичсекая овариоэктомия является стандартной процедурой в течении многих лет в Европейских странах. После этой операции кошки и собаки в меньшей степени испытывают дискофорт в послеоперационном периоде, меньший уход за разрезами кожи, менее значима интраоперационная травма, Опыт показал, что овариоэктомия не влияет на развитие пиометры у собак и кошек.

Техника выполнения следующая : животному в положение на спине, после инсуффляции брюшной полости при давлении 12-14 мм.рт.ст., проводится диагностическая лапароскопия через порт в области пупка. Затем обнаруживаются яичники, которые фиксируются к брюшной стенке посредством чрескожного введения крючка для лапароскопичсекой овариоэктомии фиксируется приподнятый от дорсальной поверхности брюшной стенки яичник. Фиксированный яичник лигируется, либо коагулируется с обеих сторон, часто обрабатывается Ligasure или HotBlade (см.видео). Удалённый яичник извлекается из брюшной полости. Места вхождения троакаров ушиваются абсорбирующимся шовным материалом.

Кисты яичников и остаточные яичники

Обнаружение “остаточных” яичников при открытой лапаротомии, иногда, доставляет большие трудности. Также удаление кист яичников без класcического лапаротомного доступа лапароскопически имеет ряд преимуществ. Малотравматичность, быстрота, отсутствие последоперационного периода – всё это делает процес лечения кист яичников и других их патологий с помощью лапароскопической техники очень доступным. Для удаления кист и “остаточных” яичников рекомендуется техника с двумя портами. Через один вводится лапароскоп с рабочим каналом, через другой манипуляторы. Диаметр порталов и манипуляторов зависит от технической оснащённости. Для лучшей визуализации пациента, лежащего на спине в положении Тренделенбурга поворачивают влево и вправо в соответствии с работой на левой или правой сторонах. Вся операция осуществляется при пневмоперитонеуме с давлением 12-15 мм.рт.ст.. При удалении кист, диссектором выделяют кисту не опорожняя её, затем удаляют из брюшной полости рутинно, а также коагулируется опорожнённая киста . После коагуляции сосудов при “остаточных” яичниках, удаляют выделенный яичник через троакар. После этого проверяют гемостаз в местах оперирования, при необходимости производят аспирацию или ирригацию. Затем деинсуффлируют и закрывают места вхождения троакаров рутинно.

Яички, находящиеся в брюшной полости у кошек и собак, могут быть с лёгкостью удалены из брюшной полости лапароскопически. Техника такой операции очень простая, не травматичная и быстрая, по сравнению с “открытой” хирургией. В положение на спине и Тренделенбурга, после инсуффляции в брюшную полость углекислого газа и введения лапароскопа, начинают осмотр с паховых каналов. Удобно использовать лапароскоп с рабочим каналом или лапароскоп минимального диаметра. В случаях унилатерального крипторхизма инспекцию начинают с пахового канала с опущеным яичком. В случаях с билатеральным крипторхизмом прежде всего исследуются оба паховых канала. В паховом канале дифферинцируют паховое кольцо, сосуды яичка, семявыносящий проток. Чаще всего яички находятся не в паховом канале, а в брюшной полости. Причём необходимо отвести мочевой пузырь в противоположную сторону, чтобы чётко увидеть яичко. Иногда, не найдя яичко, всегда можно найти сосуды яичка и семявыносящий проток, которые можно лигировать. Но чаще всего, найдя яичко, лигируют или коагулируют его сосуды и семявыносящий проток в брюшной полости и удаляют яичко через троакарное отверстие. Либо выводят подвижное яичко наружу и снаружи лигируют его сосуды обычным способом.

Лапароскопически ассистированная цистоскопия является методом выбора у кобелей и котов с крупными камнями в мочевом пузыре. Эта процедура требует большей инструментальной оснащённости от операторов, чем при уретроцистоскопии (по части создания инсуффляции брюшной полости, манипуляторов, троакаров, лапароскопа и т.п.) , но результат от проведения такой операции превосходит стандартные уретроцистоскопии.

Пациент готовится к операции как при стандартной лапаротомии. В мочевой пузырь вводится катетер и эвакуируется моча. Устанавливается игла Вереша для создания пневмоперитонеума. В место введения иглы вереша в области пупка устанавливается троакар. 5 мм или меньший троакар устанавливается в для визуализации мочевого пузыря. Второй портал устанавливается по средней линии прямо в проекции дна мочевого пузыря на брюшную стенку. Для порта у крупных особей удобно использовать лапароскоп на 10 мм с рабочим каналом на 5 мм..  Лапароскопическим зажимом берётся стенка мечевого пузыря и с внешней стороны накладывается кисетный шов на стенку мочевого пузыря с выходом ниток на брюшной стенке. Под контролем лапароскопа в центре наложенного кисета делается надрез в м.п. и вводится троакар и лапароскоп в м.п. и исследуется пузырь и его шейка. Если лапароскоп с рабочим каналом, то через канал проводятся манипуляторы для литотрипсии, биопсии, полипэктомии или лечение опухолей. Через введённый лапароскоп инспектируется интрапрастатическая часть уретры. Во время операции постоянно контролируется нахождение внутриуретрального катетера в мочевом пузыре. В завершении процедуры стенка мочевого пузыря и брюшная стенка ушивается рутинно. Оставляется уретральный катетер.

Лапароскопически ассистированная наружная холецистостомия применяется у кошек и собак, как временная процедура, с лечебной или диагностическими целями при : механической желтухой, вызванной холангитом/холелитиазом, как паллиативная процедура при острым панкреатитах, для выполнения динамической холецистохолангиографии, для лечения описторхоза и некоторых других случаях.

Для проведения лапароскопической холецистостомии у животного бреется живот. В стандартном положении на спине, после инсуффляции брюшной полости вводят лапароскоп через троакар, установленный в области пупка. Предают животному положение Фовлера (в приподнятым головном концом стола). Осмотрев область желчного пузыря и печень приступают к введеню второго троакара в эпигастральной области . При использовании лапароскопа с рабочим каналом введения дополнительного троакара не требуется. Под контролем лапароскопа производится прокол брюшной стенки и введение в желчный пузырь катетера Фолея с направителем или иглой с катетером для чрескожной холецистостомии. После убеждения нормального расположения катетера в желчном пузыре, выполняют подтягивание желчного пузыря к брюшной стенке и подшивание ж.п. снаружи одним кисетным швом или несколькими узловыми к апоневрозу. В завершении лапароскопически инспектируют место фиксации желчного пузыря к брюшной стенке. После деинсуффляции выполняют стандартное ушивание мест введения троакаров.

На фото холецистохолангиография, выполненнная через холецистостому.

Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора в гуманитарной медицине при многих патологиях желчного пузыря. В ветеринарной медицине мелких домашних животных лапароскопическая холецистэктомия применяется при: хронический холелитиаз/муколитиаз, обструкция пузырного протока, неоплазии желчного пузыря, хронический холецистит. Животное готовится к операции, учитывая введение троакаров по средней линии живота и по параректальной линии брюшной стенки. В положении на спине, с помощью иглы Вереша, введённого в область пупка, инсуффлируют брюшную полость с давлением 12-15 мм.рт.ст.. В место введения иглы Вереша вводится троакар диаметром 5 мм. или 10 мм. для   введения лапароскопа с рабочим каналом.По параректальной линии справа вводится второй троакар для применения манипуляторов. После исследования области желчного пузыря и печени лапароскопически захватывают зажимом дно желчного пузыря. Манипулятором типа “крючок” отсепаровывают желчный пузырь из его ложа методикой “от дна”. Дойдя до пузырной артерии и пузырного протока (треугольник Кало), накладывают по 2 клипсы на пузырную артерию и пузырный проток. После освобождения желчного пызыря от сращений его извлекают наружу. Ложе пузыря в печени исследуют на предмет кровотечений. В завершении при необходимости оставляют дренаж, подведённый к месту операции. Деинсуффлируют брюшную полость, места введения троакаров ушивают рассасывающимся шовным материалом.

Грыжи брюшной стенки у кошек и собак могут быть излечены с помощью лапароскопической техники. Достаточно маленькие размеры животных часто делают это не возможным, однако, в последнее время стали доступны миниатюрные приборы для лапароскопии диаметром 1-3 мм, которые позволяют решить такую задачу. Наиболее часто подобные операции выполняются у  собак, имеющих паховую грыжу. Нередко мы прибегаем к лапароскопичсекой герниопластике при незначительных травматических эвентрациях (не позднее 24 часов), а также при диафрагмальных грыжах различного происхождения.  Техника операции сводится к стандартному введению лапароскопических троакаров в брюшную стенку. Лапароскоп вводится по средней линии живота в области пупка.  Троакары вводят по параректальным линиям слева и справа. Первым этапом лапароскопической герниопластики является ревизия грыжевого мешка. После освобождения грыжевого мешка от содержимого. Ушиваются грыжевые ворота узловатыми швами, а именно внутреннее паховое кольцо . При крупных дефектах пахового кольца устанавливается сетчатая конструкция.

Адреналэктомия выполняется по разным причинам…. гиперадренокортицизм, неоплазии надпочечников. Это самые частые из них.  Особую сложность представляет удаление правого надпочечника. Анатомически он расположен в очень тесном контакте с каудальной полой веной. И правый и левый надпочечники расположены на краниальных полюсах почки. Имеют по 1-2 основных артерии и вены. Размеры различные (от1-10 мм в продольно-поперечном размере у экзотов, до 10-100 мм у крупных животных и патологиях).

Классическая адреналэктомия предсталяет из себя хирургический доступ в поясничной области через поясничные мышцы. Лапароскопическая визуализуция почек не сравнима эффективнее. Что, собственно, и определяет не большую сложность удаления и левого и правого надпочечников у всех видов животных при нужных показаниях.

Эндоскопически ассистированное удаление матки очень удобно при её выпадении. Суть операции заключается в том, что в брюшной полости необходимо коагулировать только связки, подвешивающие яичники. Остальное (выворот матки с рогами через влагалище) – сделала за нас патология. Остаётся лишь ушить культю матки снаружи обычным хирургическим приёмом, заправить культю матки внутрь и проверить лапароскопически нет ли кровотечения из яичниковых сосудов и ушитой снаружи культи матки. Часто бывает необходимо промыть брюшную полость лапароскопически, потому как на момент операции не редко образуется выпот в брюшной полости. Операция быстрая, удобная, оставляющая после себя два небольших разреза на брюшной стенке (диаметром 3 мм), на которые можно наложить по одной скобе соответсвенно или заклеить кожным клеем.

Кошка 9 лет, образ жизни квартирный. Жалобы на периодическую рвоту в течении полугода. Кал ахоличный. При общем осмотре слизистые ушей и склер иктеричны, при пальпации брюшной полости ничего подозрительного не обнаружено. Лабораторные исследования крови выявили гипербилирубинэмию, преимущественно за счёт прямой фракции. При УЗ-исследовании печени и желчевыводящих путей обращено внимание на неоднородность эхоструктуры печени (картина “звёздного неба”), размеры печени не изменены, желчевыводящий пузырь без признаков перифокального воспаления,  внутри и вне желчевыводящих протоках обнаружены гиперэхогенные структуры , наибольшее их количество в пузырном протоке и общем желчном протоке. Был поставлен диагноз “Холангиогепатит”. Назначено дообследование : исследование кала на описторхоз, который подтвердил наличие описторхозного холангиогепатита. Не смотря на противоописторхозное и симптоматическое лечение, рвота была ежедневной и динамика лечения была отрицательной. Было принято решение о необходимости выполнения диагностической лапароскопии и наружной холецистостомии.

После диагностической лапароскопии и прицельной биопсии изменённой визуально печени, была проведена чрескожная холецистостомия и в последующем холецистохолангиография. Вызвав декомпрессию желчевыводящего дерева, общее состояние кошки значительно улучшилось. Рвота прекратилась. В течении 7 дней проводилась санация желчевыводящего дерева и общая противовоспалительная терапия. Через 10 дней кошка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии c рекомендациями о контрольных анализах на описторхоз и противовоспалительном лечении с диагнозом “Описторхозный холангиогепатит”.

Кот, 8 мес, час до обращения в клинику  упал с 5 го этажа . При общем осмотре состояние тяжёлое, сознание спутанное, ЧСС 200 уд в мин, АД 100, ЧДД 40 в мин, температура тела 36.7 градусов цельсия. При рентгеновском обследовании грудной и брюшной полостей ничего подозрительного не обнаружено. При рентгенологическом обследовании конечностей выявлен закрытый перелом средней трети лучевой кости слева ,без смещения, стабильный. При лапароцентезе в брюшной полости обнаружена кровь. Было принято решение о необходимости лапароскопии в связи с наличием свободной крови в брюшной полости после тупой травмы живота. Предположено о разрыве одного из органов брюшной полости. При лапароскопии обнаружены множественные разрывы селезёнки и печени (см. видео) . После определения достаточно большого объёма повреждений селезёнки и печени принято решение о конверсии (переходе на “открытую” хирургию). После спленэктомии и ушивания разрывов печени животное поступило на стационар на интенсивное лечение. которое продолжалось первые двое суток. На момент выписки из больницы через 3 суток после падения общее состояние у котёнка средней степени тяжести, аппетит в норме.

Современный способ малотравматичной овариоэктомии или овариогистерэктомии у кошек и собак. Суть методики заключается в коагулировании сосудов яичника, связки рогов матки , тела матки и , соответственно, удалении из брюшной полости яичника или матки. Вся операция выполняется посредством двух или трёх троакаров диаметрами 3-5 мм введёнными в брюшную полость . Через троакары манипуляторами выполняют оперативный приём. Работа происходит в режиме постоянной инсуффляции в брюшную полость углекислого газа у кошек с давлением 9мм.рт. ст., у собак 11-12 мм.рт.ст.. Продолжительность операции в среднем занимает 5-20 минут. После операции на брюшной стенке остаются разрезы длинной 3-5 мм., которые ушиваются одним швом или заклеиваются кожным клеем. Восстановительные рекомендации после подобных операций у кошек и собак зачастую не требуются.

Собака кобель, 7 лет, метис, ризен щнауцера и якд терьера, вес 25 кг. Со слов владельца животного около 3 часов назад при перебигании проезжей части его сбила машина. При общем осмотре обнаружены множественные ссадины кожи в области таза и тазовых конечностей. Объективно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин, ЧСС 100 в мин. Сознание ясное. Температура тела 38.5 градусов Цельсия, АД 120 мм.рт.ст.. При рентгенологическом обследовании обнаружен перелом седалищной кости справа. При лапароцентезе выявлена кровь в брюшной полости. Было решено провести диагностическую лапароскопию.  В результате лапароскопии были обнаружены множественные геморрагии каудальных отделов брюшной стенки, жировой клетчатки таза.

Кот 2 года, крипторхизм. Пальпаторно было установлено наличия не опущенного в мошонку яичка в брюшную полость. В результате лапароскопической операции, которая продолжалась 3 минуты, было удалено яичко.

Кошка, персидская, 3 года. Поставлен диагноз множественные кисты обоих яичников на основании ультразвукого исследования. В связи с тем, что животное участвует в разведении породы было решено выполнить лапароскопическое лечение кист яичников, суть которого заключается в опорожнении и коагулировании кист. Длительность вмешательства состовляла 45 минут. Операция закончилась отлично.