Лапароскопия в ветеринарии

Можно уверенно говорить о том, что в настоящее время хирургия, и особенно ветеринарная эндохирургия, переживает эпоху преображения. Эти признаки ренессанса проявляются в следующем – она начинает внедряться в те области медицины, которые ранее были абсолютно недоступны для скальпеля. Второе, хирургия становится менее травматичной,  происходит миниатюризация вмешательств и медицинской техники. Это типичные признаки современного оборудования. Третье, – это хирургия которая все более и более избегает вмешательства человеческих рук (она становится дистанционной). Четвёртое – она становится все более и более точной. В этой хирургии традиционные хирургические инструменты становятся зачастую излишними.

Эту разницу в современной лапароскопической вмешательства и традиционной медицины становится очевидной не только для специалистов, но и для широкого круга населения.

Не случайно сегодня лапароскопические операции в гуманитарной медицине выстраиваются целые очереди. Ограничения являются сугубо материального характера (они дороже стоят).

Число таких операций в мире исчисляется миллионами. Если раньше это был удел нескольких стран, то сегодня Азия, Африка занимаются эндохирургией очень активно. Справедливости ради следует подчеркнуть, что ветеринарная хирургия в Россия живёт ещё где-то в середине прошлого века. Примерно в 20 х годах прошлого века говорилось, что не скоро еще Россия будет догонять колесницу западной медицины. Сегодняшнее положение мало отличается от того, что было почти сто лет назад. Руками умеем много – приборами мало.

В общехирургическом смысле показания для эндохирургии совпадают с показаниями к открытой хирургии брюшной полости. Особенность лапароскопии состоит в том, что она сама по себе рассматривается и как чисто диагностическая манипуляция, и как хирургическое вмешательство. Причём диагностическое и лечебное значение лапароскопии зачастую равноценно, в то время, как открытая хирургия обычно подразумевает под собой вмешательство при установленном диагнозе.
Разумеется, лапароскопии должны предшествовать традиционные диагностические методы лабораторные, рентгеновские и другие неинвазивные методы.
Общими показаниями являются:
-Острые и тупые травмы живота.
-Острые и хронические заболевания органов брюшной полости (болезни печени, онкологические заболевания, перитониты различной этиологии, спленомегалия, грыжи (пищеводного отверстия диафрагмы), острые и хронические заболевания поджелудочной железы, заболевания матки и яичников, заболевания почек.
-Заболевания органов забрюшинного пространства – патологии почек и надпочечников, болезни мочевого пузыря).
-Онкологические заболевания органов брюшной полости.
-Заболевания органов забрюшинного пространства – патология почек и надпочечников, болезни мочевого пузыря).
-Онкологические заболевания органов брюшной полости.
-Ветеринарная видеоэндоскопическая гинекология . ОЭ и ОГЭ по социальным и медицинским показаниям. Выпадение матки, остаточные яичники.
-Аномалии развития (наружные и внутренние грыжи, порто-кавальный шунт).
-Лапароскопия при острых болях в животе для исключения абдоминальной катастрофы (перфорация, травма, кровотечение и др.)

Между диагностической и хирургической лапароскопией принципиальной разницы нет! (хотя и то и другое относится к разряду хирургических вмешательств)

• Различия диагностической и хирургической лапароскопий в целях вмешательства и его объёме
• Следовательно, требования должны предъявляться к диагностической лапароскопии как к хирургическому вмешательству, это относится и к оснащению основной процедуры и подготовке специалистов. Специалист, который занимается лапароскопией должен уметь выполнять лапаротомию, свободно ориентироваться в брюшной полости, что характерно для хирурга и уметь выполнять разнообразные вмешательства на органах брюшной полости. Не случайно в 10% лапароскопий для достижения конечной цели приходится прибегать к конверсии – переходу от эндохирургии к открытой лапаротомии
• Разделение на диагностическую и хирургическую лапароскопию оправдано. В ходе диагностической лапароскопии может выполнятся биопсия, пункции внутренних органов и другие вмешательства, которые являются элементом диагностики . Различный объём вмешательства. Различные виды эндоскопической техники.
• Диагностическая лапароскопия всегда предшествует хирургической

В основе всего лежит диагностическая лапароскопия. Её успешное проведение определяет все дальнейшие действия хирурга, вплоть до самых совершенных операций.

Правила выполнения диагностической лапароскопии

1. Брюшная стенке должна быть чистой. К лапароскопии нужно относиться, как к операции, поэтому операционное поле должно быть подготовлено, а хирург должен быть одет соответствующим образом. Пренебрежение этими правилами ведёт элементарному инфицированию.

2. Точная пункция брюшной полости иглой Вереша и инсуффляция газа.

Для безопасной пункции брюшной полости придумана игла Вереша. Не следует преувеличивать опасность лапароцентеза, необходимого для создания пневмоперитонеума. Но всё-таки следует отметить ситуации, когда углекислый газ вводится в предбрюшиную клетчатку.  Это бывает относительно нередко у животных при ожирении. Второй вариант неточного введения углекислоты – это нагнетание газа в большой сальник.

3. При введении троакара следует быть предельно осторожным. Делается сначала надрез кожи. Апоневроз надсекать не обязательно. Пытаться проколоть брюшную стенку вместе с кожей это глупость. Полезно использовать следующий приём: фиксировать кожную складку для лапаролифтинга.  Следует подстраховаться относительно избыточным введением газа в брюшную полость для более безопасного прокола троакара брюшной стенки. Понятно, что следом за успешным лапароцентезом избыточное внутрибрюшное давление должно быть сброшено. Поскольку осложнения при введении троакаров напрямую зависят от опыта, то на первом этапе освоения лапароскопии советую проявить максимальную осторожность, чтобы не утратить уверенность.  Далее необходимо ввести сразу ! лапароскоп, чтобы обнаружить возможные повреждения немедленно.

Точки введения троакара определяются методиками, но с обретением определённого опыта они могут меняться. Если говорить о возможном повреждении сосудов при лапароцентезе, то необходимо знать, что сосуды брюшной стенки являются наиболее вариабильными анатомическими образованиями. Абсолютных гарантий безопасности прокола не существует, но и преувеличивать подобную опасность кровотечения не стоит.

4. Оцениваем свободную брюшную полость. Здесь следует отметить, что если ничего не видно, значит, лапароскоп просто не введён ещё в брюшную полость. Если видна жировая ткань, то, скорее всего, лапароскоп находится в большом сальнике. Но самое важное (!) определить, есть ли скопления крови в брюшной полости после прокола.

Независимо от задачи лапароскопии – брюшная полость осматривается целиком – это правило (нельзя осматривать только какой-либо один орган).

С чего начинать осмотр брюшной полости ? Я считаю, что начальным ориентиром для лапароскопии является селезёнка, и дальше уже – двигаться или вверх при патологии краниальных отделов брюшной полости, или каудально. Для более лучшей визуализации необходимо использовать изменения положения тела, не только и не столько положение Тренделенбурга или Фовлера, сколько положение на левом или на правом боку.  При первом осмотре обратить внимание на то, что содержится в брюшной полости (это важный вопрос, на который прежде всего должен ответить лапароскопист). Дальнейшие диагностические или хирургические действия определяются выявленной патологией.

5. Все последующие порты устанавливаются строго под визуальным лапароскопическим контролем. Но они выполняются технически легче, чем первый лапароскопический порт.

6. Адекватная работа манипуляторами. Для каждой конкретной манипуляции или операции сконструированы отдельные наборы или отдельные виды манипуляторов, значительно облегчающие выполнение оперативного приёма.

Лапароскопические операции при травме. Показанием для них являются результаты предшествующего всем эндоскопическим процедурам лапароцентеза. При котором может обнаружиться кровь, экссудат, кишечное содержимое, моча.

Лапароскопия позволяет установить место повреждения внутренних органов, выявить внутреннее кровотечение и устранить обнаруженные повреждения, не прибегая к тяжёлой и большой по объёму и порой очень рискованной, хотя и оправданной в классической хирургии, открытой операции. Преимущество лапароскопии особенно выявляется при тяжёлой сочетанной травме, когда риск любого вмешательства очень велик – чем тяжелее травма, тем рискованнее любая полостная операция.  При этом условия, при которых выполняется лапароскопия, не простые. Во-первых, сама тяжесть состояния животного затрудняет любые медицинские вмешательства. Во-вторых, наличие других повреждений, например, переломов и т.д..  В этих случаях лапароскопия более безопасна и легче переносима.

Поскольку речь идёт о травме брюшной полости, необходимо внимательно изучить состояния брюшной стенки, при этом обратить внимание на повреждения кожного покрова, кровоизлияния и гематомы.

Техника лапароцентеза в целом остаётся прежней, однако состояние брюшной стенки может заставить отклониться от традиционных мест пункций и проколов для введения троакаров. При осмотре брюшной полости обращается внимание на зоны скопления крови и других посторонних примесей. При обнаружении крови рекомендуется ввести второй порт для введения манипулятора. При обнаружении крови в брюшной полости, прежде всего должна быть осмотрена селезёнка, затем печень. Для того, чтобы осмотреть сегменты печени необходимо поочерёдно повернуть животное на левый и на правый бок, при этом используя лапароскоп с углом обзора 30 градусов. При обнаружении кровотечения селезёнки и печени чаще всего достаточно электрокоагуляции. Для того, чтобы надёжно остановить кровотечение, должна быть достаточная мощность тока: при монополярной коагуляции (кошки 40-50 Ватт, собаки 40-120), при биполярной коагуляции – мощность тока кошки – 40-60 Ватт, собаки 40-90 Ватт. Для убедительности может проводиться гемостаз гемостатической губкой, кусочки которой подводятся манипулятором к месту остановленного кровотечения. При разрывах других мягких тканей (сальника, брыжейки, париетальной и висцеральной брюшины) остановка кровотечения возможна путем клипирования и прошивания или склеивания. Следует отметить, что излившаяся в брюшную полость кровь и другие примеси должны быть удалены манипулятором аспиратором-ирригатором, поскольку большое количество крови служит источником инфицирования.  В современной лапароскопической хирургии возможно ушивание полых органов при их небольших разрывах. Принципиально методика ушивания не отличается от открытых  операций. Наиболее технически простое лапароскопическое ушивание внутренних органов – это ушивание мочевого пузыря.

Следующей особенностью лапароскопии при травмах являются травмы с переломом таза. Хочу отметить, что при этих состояниях всегда обнаруживаются забрюшинные гематомы, которые даже могут распространяться на вентральную брюшную стенку. Оставление контрольного дренажа после лапароскопий при травмах живота обязательно.

В заключении о  лапароскопической хирургии при травмах  хочу сказать, что примерно в половине случаев приходится прибегать к конверсии и открытой лапаротомии, когда масштаб травмы превосходит технические возможности лапароскопии.

•   Особенности выполнения при травме живота :а. локализация повреждений брюшной стенки (кровоизлияния, разрывы и др. дефекты брюшной стенки).

•   Признаки повреждения брюшной полости обнаруживаемые при лапароцентезе – кровь свежая, кровь изменённая (старая, лизированная), кишечное содержимое, воздух, моча

•   При нарушении целостности брюшной стенки выполнить пневмоперитонеум невозможно. При лапароцентезе можно попасть в гематому брюшной стенки.

•   Введение троакаров необходимо производить в тех областях, которые не подвержены повреждению

•   Необходимо следовать описанию : разрыв сальника, разрыв брыжейки, разрыв селезёнки, разрыв печени, разрыв желудка, разрыв кишечника, разрыв мочевого пузыря, разрыв матки

Новообразования брюшной полости могут быть первичными и метастатическими . Среди опухолей брюшной полости встречаются новообразования печени, селезёнки, лимфоузлов брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, новообразования яичников, матки, кишечника и мочевого пузыря, большого сальника и собственно брюшины . При опухолях лапароскопия позволяет в большинстве случаев избежать зачастую ненужной операции и верифицировать диагноз. К сожалению, опухоли брюшной полости не часто удаляются радикально, за исключением рака яичника и селезёнки (если они первичные). Опухоли брюшной полости не часто бывают одиночными. Обязательным компонентом лапароскопии при операции является биопсия пораженного опухолью органа и цитологическое исследование экссудата.

•  Осмотр внутренних органов (главный принцип- от здорового к больному в целях лучшей ориентировки и в целях безопасности)

•  Опухоли локализующиеся в краниальном этаже брюшной полости (опухоли печени, желудка, опухоли лимфатических узлов), положение на столе

•  Опухоли нижнего этажа брюшной полости и таза, положение животного на столе

Каков порядок осмотра брюшной полости при лапароскопиях у кошек и собак ? :

•  Это очень конкретный вопрос и зависит от того, где располагается опухоль

•  Оценка характера экссудата (прозрачный и небольшой – при начальных формах опухоли, при доброкачественных опухолях, при опухолях, которые не выходят за серозный покров органа,кровянистый экссудат характерен для злокачественных опухолей и опухолей имеющих сосудистое происхождение (лимангиосаркомы),мутно-фибринозный который характеризует развивающийся перитонит, перфорации) Максимально убрать и взять на посев + цитология

•  Состояние париетальной брюшины (высыпания на брюшины), гладкая и блестящая брюшина становится при развитии воспалительных изменений, связанных с опухолями. Высыпания на брюшине характерны для диссеминации опухоли- эти типичные изменения для злокачественного роста

• Технические условия : оптика с обзором 30 град., изменение положение животного. Осмотр париетальной брюшины и оценка экссудата

• Желудок  (вентральная стенка визуализируется довольно легко)

• Печень у животных сегментирована в виде расходящихся лепестков. Цвет печени (изменения формы и цвета печени при опухолях). Изменение консистенции печени в норме и при опухолях. Высыпания под капсулой печени

• При осмотре печени необходимо осмотреть не только переднюю, но и диафрагмальную поверхность

• Селезёнка (описание, форма, поверхность высыпание). Требуется большая осторожность в работе с селезёнкой!

Технические условия : оптика с обзором 30 град., перемена положения животного. Опущенный головной конец.

• Осмотр кишечника (как сдвигать кишки) лимфомы

• Осмотр мочевого пузыря (опорожнить или наоборот наполнить м.п.)

• Осмотр матки, яичников

• Осмотр прямой кишки

Принципиальная разница между заболеваниямивызывающими перитонит (прободная язва, перфорация тонкой или толстой кишки инородным телом, панкреатит, абсцесс печени, деструктивный холецистит, абсцессы селезёнки, заболевания мочеполовой системы, ущемлённые грыжи, мезентериальный лимфаденит, вирусный перитонит)  и не вызывающими перитонит (колит, гастрит, панкреатит, холецистит)

Не вызывающие перитонит – изменения очень скудные, потому что изменения не выходят за пределы серозной оболочки. Лапароскопическая картина скудная, близкая к норме. Экссудат как правило прозрачный, не мутный, в небольшом количестве. Цель – отдифферинцировать заболевания, которые вызывают перитонит.

Сопровождаются перитонитом – характер выпота при перитоните зависит от его этиологической причины. При перфорациях – это содержимое полового органа . При разрывах абсцессов- гной, желчь, моча и пр.. Следует оценить распространённость перитонита (ограниченный перитонит или разлитой перитонит).

• Хирургическая лапароскопия является продолжением диагностической !

• Без диагностической лапароскопии диагностическая лапароскопия не существует.

• Диагностическая лапароскопия является первым этапом проведения хирургической лапароскопии

• Хирургическая лапароскопия предполагает выполнение следующих видов вмешательств : выполнение отдельных вмешательств по существующим методикам

• Для ряда операций требуются дополнительные манипуляторы

• Диапазон хирургических вмешательств может быть большим. От биопсии до удаления целого органа

Ниже приведена краткая информация о областях применения лапароскопии у кошек и собак:

Травматология (острые и тупые травмы живота)

Онкология (при новообразованиях органов брюшной полости)

Гастроэнтерология (острые и хронические заболевания поджелудочной железы, острые и хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, грыжи брюшной стенки, превентивная гастропексия)

Гинекология и репродукция (кастрация и стерилизация, при выпадении матки, остаточных яичниках, кисты яичников, крипторхизм)

Урология (лапароскопические операции на мочевом пузыре, простате, лоханке почек, почках)

Эндокринология (лапароскопическая простатэктомия)

Выбор точки пункции на брюшной стенке для введения иглы Вереша с целью введения углекислого газа осуществляется чаще всего в месте на два-три пальца краниальнее пупка по средней линии живота. При наличии рубцов в месте пункции (перенесенная операция, ранение) место первоначальной пункции может быть изменено. В этом случае желательно применение специальных троакаров (endotip KARL STORZ). В выбранной точке пункции выполняется надрез кожи длиной 3 мм (у кошек и мелких собак) и 5 мм (у средних и крупных собак) скальпелем №11. Брюшная стенка приподнимается рукой хирурга-эндоскописта и производится прокол брюшной полости иглой Вереша. При этом ощущается срабатывание защитного клапана характерным звуком-щелчком. Посредством инсуффлятора и шланга, соединённого с иглой, создается пневмоперитонеум под контролем внутрибрюшного давления. Оптимальным считается внутрибрюшное давление у кошек 10-12 мм рт.ст., у собак – 12-14 мм рт.ст.. При адекватном введении углекислого газа в брюшную полость происходит увеличение видимого объёма живота, который легко проверяется перкуссией и отсутствием подкожной эмфиземы. Для введения троакара выполняется дополнительный надрез кожи по средней линии живота на 3-4 пальца ниже пупка длиной 5мм, через который вводится троакар по направлению в правую половину брюшной полости.

Удаляется стилет и через тубус троакара вводится лапароскоп. Однако на начальных этапах освоения методики лапароскопии введение второго троакара для вспомогательного манипулятора (можно менять место введение лапароскопа и манипулятора местами) на месте пункции иглой Вереша производится под контролем лапароскопа изнутри. При должном опыте эндоскописта возможно введение троакаров вслепую. На данном этапе подача углекислого газа осуществляется уже через один из тубусов через специальную канюлю.

 После диагностического осмотра брюшной полости и уточнения анатомических особенностей органов брюшной полости для визуализации яичников и рога матки выполняется поворот животного на сторону, противоположную оварио- или овариогистерэктомии. При этом повороте кишечник и селезёнка (поворот направо) самопроизвольно отводятся и через париетальную брюшину дорсальной брюшной стенки чётко визуализируется почка и ближе к каудальному её полюсу определяются подвешивающая яичник связка, яичник и рог матки. При методике с использованием двух троакаров рекомендуется фиксировать подвешивающую связку с яичником с помощью манипулятора – ретрактора или прошивной лигатурой к вентральной брюшной стенке. С этого момента начинают различать методики лапароскопической овариоэктомии и лапароскопически ассистированой овариогистерэктомии.

При лапароскопической овариоэктомии выполняют приём одномоментного коагулирования и рассечения связок и сосудов яичника, фактически одним движением, с помощь биполярного коагулятора-манипулятора Hot Вlade (“горячие ножницы”). Контролируются рассеченные образования на предмет кровотечения, и с помощью зажима Бэбкока удаляется яичник из брюшной полости (у крупных собак через прокол брюшной стенки одновременно с извлечением троакара). После поворота животного на другую сторону аналогично удаляется яичник с другой стороны.

Начало см. в “Эндовидеоскопической овариоэктомии”.  При выполнении лапароскопически ассистированной овариогистерэктомии выполняется мобилизация яичника и рогов матки путём последовательного коагулирования и рассечения подвешивающей связки яичника с сосудами, мезометрия  до тела матки с помощью “горячих ножниц” или монополярного коагулятора в виде пуговчатого крючка.  Аналогично мобилизуется яичник и рог противоположной стороны. Затем через каудальный прокол извлекается из брюшной полости яичник с рогом и телом матки с одновременным удалением троакара.  Прошивается или коагулируется дистальная часть тела матки и удаляется вместе с обоими рогами.

Полостной этап операции завершается контролем гемостаза.
Допустимо проколы в апоневрозе брюшной стенки размером до 3 мм не ушивать, при размерах дефектов от 5 мм более надёжным является ушивание одиночным рассасывающимся швом. Кожная рана заклеивается адгезивным клеем или на неё накладывается кожная скобка или лигатура.

Разница между ними заключается в том, что лапароскопические операции выполняются целиком в брюшной полости. При лапароскопически ассистированных вмешательствах операция дополняется выведением внутреннего органа через один и портов и выполнение хирургического приёма вне брюшной полости. Фактически здесь сочетание эндоскопической и открытой мануальной хирургии.

К сожалению, в литературе звучат в основном восторженные отзывы, но эта тема неизбежно возникает у всякого, кто имеет собственный опыт в эндоскопии. В данном случае я буду говорить о тех осложнениях, с которыми лично сталкивался и преодолевать. Об этом можно говорить очень долго и много и подробно, скажу только о самом основном.

Самая частая ошибка- не правильная пункция брюшной полости. Умение пунктировать появится только с опытом (другого способа не существует). Эмфизема подкожная (как надул, так и сдул). 7 случаев клинически значимых. Не значительная эмфизема в подкожнуюклетчатку осложнением не является и рассасывается в течении суток.

Внутренние кровотечения. В хирургии это главное осложнения, которое хирург должен избежать. Способы остановки кровотечении следующие: 1. надо источник кровотечения визуально фиксировать и не потерять его из виду, а также захватить или придавить.2. Коагулировать или прошить. 3. Как крайний случай конверсия.

Перфорация полого или ранение паренхиматозного органа. Если просто пункция кишки, то страшного ничего нет. С мочевым пузырём значительно сложнее (важно, чтобы мочевой пузырь был пустой). Профилактика заключается в том, чтобы пунктировать или вводить троакар или манипулятор, в том направлении, в котором повреждение наименее вероятно. (Схема пункции).Описано в литературе, но в нашей практике не встретилось ни разу.

Считаю нужно отдельно отметить ранение селезёнки при пункции иглой Вереша, которое в моей практике было пять раз.

Контактные ожоги смежных или других органов вне непосредственной зоны лапароскопического вмешательства. Могу сказать, что со мной был подобный случай, когда по неосторожности произошло прожигание тонкой кишки, которое обнаружилось только через трое суток на лапаротомии в виде зоны полуциркулярного некроза стенки противобрыжеечного края тонкой кишки. И ожог в зоне введения троакара.

Общее количество после лапароскопических операций осложнений составляет, по нашим данным, за последние почти два года на более чем 250 лапароскопий 15 осложнений или 6%. Естественно, большее количество осложнений приходится на начальный этап освоения. С опытом количество осложнений резко снижается. В отличии от открытой лапаротомии нагноения места введения троакара не вызывает значимых последствий.