Эндоскопически ассистированные вмешательства

Исторически традиционная хирургия всегда сопровождала эндоскопию. Как мать сопровождает дитя в самостоятельную жизнь. Постепенно эндоскопия приобретала самостоятельное значение всё более и более отдаляясь от хирургии вплоть до полной самостоятельности.

И тем не менее это связь существует и во многих разделах хирургии поддерживается, о чём свидетельствует настоящее сообщение.

Первые образцы видеоассистированных операций относятся к концу 19 века и касаются, главным образом урологии. Позднее многие ручные хирургические этапы заменялись эндоскопическими инструментами.

• Минимальная травматичность, по сравнению с традиционным открытым вмешательством
• Привычное тактильное и визуальное восприятие операционного объекта
• Упрощенный характер хирургической техники
• Минидоступ

Принципиальная схема видеоасистированных операций состоит из трех разделов

Первый этап – эндоскопический этап носит диагностический и хирургический характер. В ходе эндоскопического этапа проводится интраоперационная диагностика, уточнение очага поражения, характер поражения, характер поражения, локализация. Намечается объём и выполняется эндоскопический хирургический этап ЭАВ, который включает в себя:

– мобилизацию органа, фиксацию патологического очага;

– перемещение органа к операционному доступу (расширенному порту);

– выведение органа через порт из полости и переход к миниинвазивному вмешательству.

Второй этап – общехирургический миниинвазивный, который включает в себя:

– фиксация органа, на котором выполняется операция;

– удаление патологического очага ,санация поражённого органа. Вскрытие и дренирование полового органа.

Третий этап – контрольная эндоскопия.

Четвёртый этап – завершение операции. Дренирование брюшной полости.

Число таких операций операций очень велико и они могут выполняться на разных органах и системах.

Целесообразность видеоассистированной холецистостомии определяется стойкими желтухами при паразитах заболеваниях, холестатических формах острого гепатитах и т.д. с целью декомпрессии и санации желчных путейПри холестатических желтухах (т.е. при желтухах с механическим компонентом). При холестатических вариантах гепатитов с целью декомпрессии желчных путей. Паразитарного происхождения (амёбы, лямблии, аскаридоз, описторхоз). Воспалительные изменения желчного пузыря с целью санации желчного пузыря. Опухолевые поражения (В этом случае выполняется лапароскопическая холецистэктомия).
Принципиальный вопрос – хирургический доступ. Порт-доступ принципиально выпоняется по каудальному краю печени. Поэтому важна предварительная ревизия (чтобы определить ж.п., в каком состоянии находятся органы брюшной полости, определить топографо-анатомические взаимоотношения органов брюшной полости)

Видеоассистированная холецистостомия

• Первый этап (лапароскопический)
• Второй этап (хирургический)
• Третий этап (лапароскопический)

Необходимо точно выбрать место для порта, через который будет извлекаться в последующем желчный пузырь. Мобилизация и выведение желчного пузыря.

Фиксирование желчного пузыря в пределах порта. Пункция и санация. Смысл её не только в декомпресси желчевыводящего древа, но и в промывании желчного пузыря антисептиками, антипаразитарными препаратами (при описторхозе слабым раствором люголя). Через стому можно выполнить контрольную холецистохолангиографию.

Актуальна проблема описторхоза кошек. Это и США и Канада и Европа. Убеждён и в Москве конечно есть. В Поволжье. Кроме Западно-Сибирской низменности, которая является родиной описторхоза, сегодня в связи с нефте-газодобычей и др. вахтовым методам привели к распространению описторхоза людьми.

Общими показаниями для указанных операций является препятствие для питания животного в виде различных вариантов непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе непроходимость (среди них: стриктуры различного происхождения пищевода-желудка –кишечника, мегаэзофагус, отдельные виды травмы, панкреатиты и др.) . Показаниями могут быть угрожающее развитие анорексии. Невозможность по каким либо причинам осуществлять естественное питание в течении 5-7 ней. Следует учесть, что эти вмешательства осуществляются у резко ослабленных животных и здесь преимущества малотравматичной эндохирургии особенно очевидны.

Общий принцип методики гастро- или энтеростомии в подведении сегмента желудка или тонкой кишки к порту. Фиксация его в брюшной стенке. И интубация тонким питающим или дренирующим катетером.

Существуют два варианта. Обычная лапароскопия и энтеро- и гастростростомия. Особенность доступа определяется конкретной топографией желудка и кишечника.

Здесь представлен наиболее простой способ гастростомии – это трансилюминация желудка через брюшную стенку, как ориентир для выполнения порта и приближения его к гастроскопу. Пецеровский катетер.

Видеоассистированная гастростомия (гастроскопическая гастростомия)

Особенность подвесной видеоассистированной энтеростомии, заключается в том, что в ходе лапароскопии нужно выбрать петлю тонкой кишки и подвести её к порту. Выполняется выведение петли кишки и выполняется катетеризация кишки катетером Нелатона.

Данная методика выполняется как превентивная процедура у животных с целью профилактики заворота желудка (это известная в ветеринарной хирургии ситуация).

На слайде представлены этапы операции. Осмотр выделение, фиксация тела или антральной части, подведение его желудка к брюшной стенке и подшивание его под эндоскопическим контролем. Довольно простая и эффективная операция.

Первый этап (лапароскопический)
Второй этап (хирургический)
Третий этап (лапароскопический)

Данная методика выполняется как превентивная процедура у животных с целью профилактики заворота желудка (это известная в ветеринарной хирургии ситуация).

Таких операций не много, но все они имеют практическое значение. Среди них : прошивание булл (ушивание, заклеивание раны лёгкого). Биопсия, резекция лёгкого. Травмы грудной клетки. Окончатый фрагмент при переломе ребра. Комбинированная остановка кровотечений из межрёберных артерий.

Жизненно важный элемент торакоскопии – правильно выполненный однолёгочный эндобронхиальный наркоз. (Следует стремиться выполнить однолёгочный наркоз.)

Существует 3 принципиальных торакоскопических порта через межреберье, через дифрагму и третий краниальный доступ через апертуру грудной клетки.

Здесь представлен эндоскопический этап. Формирование порта через прокол. Введение торакопорта, эндоскопа. Ревизия плевральной полости. Фиксация поражённого участка лёгкого и рёбер.

Выведение поражённого участка лёгкого и соответствующие хирургическое вмешательство.

Последний этап – восстановление целостности грудной клетки и контрольное дренирование.

Артроскопия – это особый вид видеоасистированных операций . Другая техника и другие ткани. Наиболее частыми являются травмы или последствия травм. А также дегенеративные изменения суставов. Прежде всего касается плечевого и локтевого сустава.. Если артроскопия безуспешна – то есть показания к замене сустава. Видеоассистированные операции при оскольчатых внутрисуставных переломах. Контролировать фиксацию. Удаление осколков. Видеоэндоскопия практически не заменима при аппаратных и других методах фиксации костных отломков формирующих сустав.

Схема артроскопии

Видеоассистированная цистоскопия – здесь достоинства эндоскопичсеки ассистированной хирургии особенно очевидны. При этой операции сочетается привычная цистоскопия, катетеризация, фактически выполнения временной эпицистостомии, извлечение через эпицистостому конкрементов, которые могут быть крупными. Ручное ушивание мочевого пузыря и ушивание лапаротомной раны.

Первый этап (лапароскопия)

Второй этап (цистоскопия)

Третий этап (лапароскопия)

На этом слайде демонстрируется подготовка портов для лапароскопии и последующей временной эпицистостомии. Осмотр брюшной полости, захват и перемещение мочевого пузыря в сторону порта. Переход к миниинвазивной части операции.В сущности выполнение эпицистостомии.

Особые показания к цистотомии уролиты, которые с трудом дробятся.

На данном слайде представлен интрапузырный этап, который представляет собой визуализацию и извлечение конкрементов специальными корзинками или щипцами и зажимами не в слепую, а под постоянным визуальным контролем, что гарантирует полное удаление конкрементов.

Противопоказанием являются истонченные стенки мочевого пузыря. Тяжёлые деструктивные изменения стенки мочевого пузыря, которые могут перфорировать.