Эндоскопическая литомия при мочекаменной болезни у собак

Перед тем, как представить материал по литотрипсии мочевой системы у собак, следует сделать ряд предварительных замечаний. Уролитиаз занимает довольно крупную нишу в ряду заболеваний вообще, и особенно, мочевой системы. На его долю приходится такой-то процент обращений и такой-то процент среди заболеваний мочевой системы. Среди собак с уролитиазом особей мужского пола составляют такой-то процент. А доля уролитиаза в хирургическом лечении животных ещё более значительна (какая).

Так что, с полным основанием уролитиаз , начиная с некоторых размеров камней, представляет собой исключительно важную ветеринарную проблему, о чём сегодня и пойдёт речь.

Особенность мочевыводящих путей подсказывает, что наиболее частая локализация камней – это те отделы мочевой системы, где наиболее выражен медленный ток мочи (мочевой пузырь, лоханки почек). И это обстоятельство прямо указывает, что все факторы, которые способствуют нарушению мочевыделения, являются одновременно факторами формирования мочевых камней. В этом собственно логика патологии.

Этиология уролитиаза:

-Обменные электролитные нарушения
-Инфекции мочевых путей
-Дефекты водного режима и питания животных
-Возрастной фактор
-Нарушения уродинамической функции почек и мочевых путей

Как же формируются камни в мочевой системе вообще? Какие этиологические факторы вызывают выпадение солей, кристаллов, которые лежат в основе литиаза? Структура мочевых камней изучена досконально и в гуманитарной и в ветеринарной науке. Как важнейшая составляющая часть камней это может быть фрагмент белка (центр кристаллизации) – фибрин, фрагмент белка эпителия и т.д., который, образно говоря, пропитывается и обрастает солями (фосфаты, ураты). В зависимости от того, что химически собой представляет мочевые камни, от этого зависят его свойства – способность к растворению, плотность, твёрдость и даже размеры. Эти все свойства чрезвычайно важны с точки зрения методов лечения, для прогнозов рецидива уролитиаза и выбора метода лечения и профилактики. Об этом несколько ниже. Этиологическими факторами, способствующими развитию уролитиаза, являются : 1. Хроническая задержка мочи при неправильном выгуле, стрессовые факторы, стриктуры мочевыводящих путей. Всё это повышает концентрацию солей в моче и способствует выпадению их в осадок. 2. Хронические воспалительные процессы, при которых возникает огромное количество очагов – центров кристаллизации. 3. Врождённая патология, связанная с аномалией развитием сосудистой системы (в частности, портальной системы – портокавальные шунты). Известно, что на камнеобразование в мочевых путях, большое влияние оказывает концентрация солей мочевой кислоты уже в первичной моче , при нарушении энтерогепатического пути циркуляции желчных кислот. Другой аномалия развития – дивертикулы мочевого пузыря, почечной лоханки. 4. Породная предрасположенность.

В зависимости от состава и условий для формирования камней, они могут быть различными по своему размеру. От песчинки до нескольких сантиметров. Они могут быть таких размеров, что определяются даже при пальпации живота. Точно также, в зависимости от своего химического состава, они могут быть мягкими, как глина, или твёрдыми настолько, что поддаются дроблению только с применением грубой силы. С какого размера мочевые осадки считают камнем, с точки зрения терминологии? Принято – с диаметра в 1 мм. В зависимости от размеров, они могут быть рентгенонегативны или рентгенопозитивны и УЗИ-негативны или УЗИ-позитивны, в зависимости от разрешающей способности аппарата. Единственный диагностический метод, для которых размеры камня не имеют значение, – это эндоскопический.

• По химическому составу камни подразделяются на: ураты, фосфаты кальция, струвиты, оксалаты, цистины (белковые)
• Локализация камней мочевой системы:

почка – 6%

мочеточник – 5%

мочевой пузырь – 75%

уретра – 14%

Диагностика уролитиаза складывается из внешних клинических проявлений (оценка анамнеза, поведения и питания животного, предшествующее лечение, породная предрасположенность), общего осмотра, лабораторных и других методах объективного исследования.

– Лабораторные методы диагностики могут подтвердить химический состав предполагаемых камней по форме кристаллов тех или иных солей и микролитов.

Бактериурия
Гематурия
Кристаллурия

Объективные исследования, следует проводить по принципу “начиная от минимально инвазивного, к всё более сложному”. Т.е. от УЗИ или рентгена, компьютерной или МР- томографии к эндоскопии.

-Лучевые методы диагностики:

Рентгеновское исследование мочевой системы

Ультразвуковая диагностика

-Эндоскопические методы – цистоскопия

Общеклинические методы при хорошем опыте позволяют достичь 50-60 % достоверности, лаборатория способна добавить этот процент 5-10 %. Упомянутые лучевые методы имеют очень высокую диагностическую достоверность (до 95 %). Но эндоскопический метод превосходит все вышеописанные. Именно поэтому он считается экспертным методом, способным разрешить все сомнения в отношении уролитиаза и других видов внутриполостной патологии мочевой системы. Это доказано всем опытом гуманитарной и ветеринарной эндоскопии и, поэтому цистоскопия является незаменимым, рефери – способом диагностики при уролитиазе.

Абсолютные показания:
Крупные размеры камней (суки – от 5-7мм, кобели – от 3-4 мм, кошки – от 2-5 мм)
Тяжелые симптомы уролитиаза
Нерастворимые мочевые камни (соли кальция)
Безуспешность консервативного лечения
Экстренные показания:
Профузная макрогематурия
Анурия (блок мочевыводящих путей)
Общее тяжелое состояние при уролитиазе

Клинические проявления уролитиаза в литературе хорошо описаны с давних времён и, уверен, хорошо известны аудитории. Упомяну лишь только ключевые клинические признаки:
1. Боль – мочевая колика
2. Мочевые тенезмы – затруднённое, удлинённое мочеиспускание, в отдельных случаях это
3. Поллакиурия – учащённое мочеиспускание, вплоть до постоянного выделения мочи.
4. Макрогематурия – это красноватая, мутная моча, даже с примесью камней.

Литотрипсия как метод включает в себя прямую визуальную видеодиагностику с помощью эндоскопического оборудования и собственно дробление камней. Эндоскопические приборы одни из наиболее старых в диагностике и лечении уролитиаза. Их отсчет пошёл с момента появления эндоскопов. Эндоскопия зародилась, если не считать Гиппократа, то настоящая эндоскопия зародилась в Германии, но её автор Итальянец по происхождению.

С 1796 эндоскопия и цистоскопия вместе с тем, прошла исключительно богатый путь. В Австрии существует музей имени Максимилиана Нице, в котором хранятся несколько сотен моделей эндоскопов, в том числе цистоскопов. Многие из них устарели, но многие дошли до настоящего времени.

Начиная с 1985 года обычная цистоскопия сменяется цифровой видеоэндоскопией, когда нет нужды постоянно смотреть в глазок эндоскопа, а изображение транслируется на широкий экран и поэтому ничто не ускользает от взгляда эндоскописта. Особенно важно, что появляется возможность архивации видеофрагментов диагностики и лечения уролитиаза, подобные тем, которые Вы сегодня увидите.

Современное оборудование Современный цистоскоп это миниатюрный прибор, он может быть жёстким и гибким. Он может быть калибром от 1 мм до такого размера который необходим в сторону увеличения. Здесь его основные части (сам цистоскоп, мощный и холодный источник света, который подается через стекловолокно, видеокамера высокого разрешения HD и даже изображения в режиме 3D), это значит, что возможности современной эндоскопической техники и в том числе цистоскопии поистине безграничны. Вы можете себе представить цистоскопию крысы, цистоскопию слона? Это крайние примеры. Аппаратура для цистоскопии и литотрипсии представлена оптической частью, собственно цистоскопом. Источником света и светопроводящим кабелем, видеокамерой и системой трансляции изображения и видеозаписью. Также для манипуляции и литотрипсии в мочевом пузыре необходим рабочий канал в цистоскопе и различные манипуляторы и электроды. Хочу подчеркнуть, что сама цистоскопия вполне доступна не только для технически одарённых специалистов, но и для рядовых ветеринарных врачей, которые интересуются этой проблемой. Традиционная цистоскопия при должном внимании осваивается всеми ветеринарными врачами и довольно легко. Это не гастро- или лапароскопия, она немного ограничена и, следовательно, доступна.

-Ирригационная система
-Литотриптор

Когда ты видишь камни, всегда встает вопрос, пройдут ли они вместе с цистоскопом. Если их размеры значительно больше, то требуется предварительное их дробление. Существует 4 основных способа литотрипсии . Первый – традиционный и самый древний. НО В ТО ЖЕ ВРЕМЯ один из наиболее надёжных, это механическое дробление с помощью литотомов.

Камень нужно зафиксировать и раздавить. И так это необходимо сделать практически с каждым сравнительно крупным камнем, до тех пор пока они не превратятся в мелкие осколки и водную взвесь. Эту водную взвесь можно отсосать, мочевой пузырь можно многократно промыть, в том числе антисептиками, т.е. выполнить санацию мочевого пузыря. Второй способ – это ударно-волновая литотрипсия.

К камню подводится ударно- волновой зонд и (единицы воздействия ???) таким то усилием дробятся камни . После воздействия такой волны происходит эффект маленького взрыва, после которого камни разлетаются на мелкие осколки, которые в последующем выводятся вымыванием и санацией мочевого пузыря. Третий способ – лазерная литотрипсия. Мощный световой пучок высокоэнергетического лазера, точно направленный, способен разрушать камни любой величины. Более того, происходит его размельчение с высокой дисперсностью конкрементов почти до уровня кристаллов, поэтому остатки этих камней легко выводятся. Это мы говорили о внутриполостных (внутрипузырных методах) литотрипсиях.

Существует экстракорпоральная литотрипсия, которая представлена двумя методами дробления камней. С помощью навигатора можно весьма точно направить либо ударную или ультразвуковую волну. Естественно, для этого требуется более высокая энергия ударно-волнового и ультразвукового литотриптора. Обладая определенным преимуществом, в то же время экстракорпоральная литотрипсия хранит в себе опасность при отклонении ударной или ультразвуковой волны от цели.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия

Как и при любом инструментальном методе исследования, следует помнить об опасностях и осложнениях цистоскопии и литотрипсии:

1. Неаккуратное обращение с аппаратом и повреждение слизистой уретры и мочевого пузыря, вплоть до перфорации.
2. Длительная гематурия.
3. При ударно-волновой и лазерной литотрипсии – это повреждение осколками.
2. Длительная гематурия.
3. При ударно-волновой и лазерной литотрипсии – это повреждение осколками.

Предупреждение развития литотрипсии: правильный уход за животным, питание, водный режим. Т.е. устранение основных этиологических факторов, которые могут приводить к уролитиазу.

Как метод наблюдения за животными после литотрипсии мы настоятельно рекомендуем проведение контрольных цистоскопий. При благоприятном течении раз в полгода.

Мы говорили, что одним из условий проведения цистоскопии и литотрипсии является соответствующая подготовка специалиста. На этом слайде представлены элементы обучения на тренажёрах, как это было в начале прошлого века и в наши дни.

1. Цистоскопия и литотрипсия собак является высокоэффективным, современным и быстропрогрессирующим, в большинстве случаев безальтернативным методом лечения уролитиаза.

2. Литотрипсия наиболее эффективна на той стадии болезни, когда нет глубоких, серьёзных воспалительных и других осложнений заболевания.

3. Метод цистоскопии и литотрипсии по своим технологическим особенностям вполне доступен для ветеринарных врачей как терапевтического, так и хирургического направления.