Артроскопия у собак

Артроскопия – несмотря на свою историю для ветеринарии относительно молодой вид исследования. Артроскопия в корне изменила подход к диагностике и лечению заболеваний суставов, благодаря неограниченным возможностям, которые возможный с применением современной эндоскопической техникой.

Это, конечно, не значит, что эра Рентгена закончилась. В настоящее время сочетание рентгеновского исследования с новыми возможностями информационной обработки открывает новые горизонты диагностики. В то же время рентгеновский метод не является методом лечения и является методом только диагностики, в отличии от артроскопии. Артроскопия позволяет реализовать в одном методе и диагностический и лечебный этап.

Следует упомянуть о родоначальнике всех эндоскопических исследований Бозини . Первую артроскопию у людей выполнили цистоскопом с лампочкой накаливания на дистальном конце в качестве источника освещения в начале 20-го века. Ветеринарные артроскопии стали выполняться с середины 20-го века сначала у лошадей, а затем и собак. Центрами развития ветеринарной артроскопии исторически и по сей день считаются США, Германия и , отчасти, Франция.

В целом следует отметить важные шаги эндоскопической хирургии без которых оказание лечебной эндоскопической помощи в суставах было бы не возможно. Это конечно появление возможности трансляции видеоизображения, передающегося через эндоскоп на экран монитора. Произошло это событие в начале 80-х годов 20-го века. С тех пор прочно укоренился термин видеоассистированная артроскопия.

Хотелось бы подчеркнуть, что артроскопия родилась не на голом месте. Ей предшествовала целая эпоха хирургии суставов. Что принципиально отличает артроскопию от открытой артротомии ? и что является её неоспоримым преимуществом ? :

-Традиционный артротомический доступ; широкие разрезы и доступы с его неизбежными послеоперационными последствиями сменили точные миниатюрные проколы и последствия.

-Минимальная инвазивность современной артроскопии

-Высокая точность диагностики и оперативных манипуляций. Стали достижимы самые трудно доступные отделы суставов.

-При чем эта техника непрерывно совершенствуется.

Оборудование и инструментарий

Основной рабочей и эндоскопической частью является артроскоп, который может быть различным и по калибр и длине. В подавляющем числе случаев используются артроскопы диаметрами 1.9, 2.4 и 2.7 мм.

Видеосистема транслирует изображение артроскопа на монитор. Современные видеосистемы обладают высокой разрешающей способностью, возможностями наведения резкости и оптического приближения.

Требуется осветитель мощностью 40-100 Ватт.

Ирригационная помпа для создания давления в суставах 15-75 мм.рт.ст.

Эндоскопический монитор, на который транслируется изображение посредством присоединения головки видеокамеры к артроскопу.

С помощью разнообразных манипуляторов выполняются необходимые задачи (пальпация, вылущивание, захватывание, резание, коагуляция)

Следует специально сказать о шейвере. Это фактически новое слово в медицинской техники. По сути он позволяет осуществлять высверливание и фрезирование не только хрящей и костей, но и мягких тканей.

Краткая информация о методе

Визуальная диагностика и лечение синовиальной среды – главное содержание современной артроскопии. Суть артроскопии выражается в этой формулировке.

Следует считать, что артроскопия по определению относится к хирургическим методам диагностики и лечения, поэтому к артроскопии должны привлекаться специалисты имеющие опыт в хирургии, травматологии и ортопедии.

Обязательные условия к проведению артроскопии – это условия к выполнению любой хирургической операции, среди них :

-Адекватная общая анестезия

-Стерильность

-Наличие ассистента хирурга

-Возможность конверсии

Общие показания для артроскопии

-Экспертная оценка состояния сустава

– Дифференциальная диагностика заболеваний

сустава

– Лечение дегенеративных, неопластических, инфекционных

и травматических заболеваний суставов

– Реконструктивная и восстановительная

видеоэндоскопическая хирургия суставов

– Контроль эффективности лечения

В артроскопии принципиальное значение имеет экспертная визуальная оценка синовиальной среды. Почему экспертная – потому, что артроскопия наиболее точный метод, который ставит заключительную точку в патологии сустава.

По каким признакам оценивается патологическое состояние хряща, в отличии от нормального?

-Хондромаляция (отёк, размягчение, потеря эластичности)

-Фибрилляции, поверхностные эрозии щели

-Эрозии хряща (до субхондральной пластинки, деструкция всех слоёв хряща)

-“Голая кость”

 Основные трудности освоения артроскопии

Следует отметить, что артроскопия далеко не простой раздел эндоскопии. Он требует и хирургических навыков и специального обучения.

Здесь мне хотелось бы подчеркнуть, какие проблемы существуют при внедрении артроскопии в России, но к сожалению все эти проблемы укладываются в несколько “нет”:

-Отсутствие должного опыта в травматологии и ортопедии

-Дефицит средств и современного артроскопического оборудования

-Методические сложности освоения эндохирургии и артроскопии

-Недостаточная профессиональная мотивация освоения современными эндохирургическими технологиями

Но!, несмотря на все эти “нет”  дисциплина доступна для освоения.

Введение.
Мы продолжим освещать некоторые частные вопросы уже представленных сообщений по артроскопии.
При проведении эндохирургических операций на локтевом суставе нужно исходить из того, что артроскопия существенно отличается по технике исполнения, хотя, конечно общие принципы и артротомии и артроскопии сохраняются. То есть необходимо выполнить оперативный доступ и оперативный приём.
Хотелось бы определить показания для артроскопии локтевого сустава. В широком представлении показания к ним принципиально не отличаются от показаний к артротомии. К их числу относятся :
– Дифференциальная (экспертная) диагностика патологии локтевого сустава
– Ранняя диагностика и лечение дегенеративных заболеваний хряща
– Фрагментированный медиальный венечный отросток локтевой кости
– Отрыв крючковидного отростка локтевой кости
– Удаление суставных мышей в локтевом суставе
– Применение в комбинированных методиках лечения локтевого сустава

Краткое обоснование оперативного доступа при артроскопии локтевого сустава.
Необходимо знать некоторые особенности анатомии локтевого сустава, прежде чем обозначить точки доступа. Ниже мы рассмотрим некоторые костные и иные ориентиры для выполнения основных этапов артроскопии локтевого сустава, которые определяются сравнительно легко.
Особенностью анатомии является строение сустава как блоковидная структура, в которой есть свободные места для доступа миниатюрных инструментов в полость сустава. Образован сустав тремя костями(плечовой, локтевой и лучевой). Два практически важных отдела – это сочленение плечевой кости с локтевой костью и сочленение лучевой кости с локтевой костью. Важное значение приобретает пальпация латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости с целью определения основных анатомических ориентиров перед началом эндохирургической операции. Большое значение (точнее, “запретные” поля для вколов) имеют места расположения локтевого и срединного нерва, а также срединной артерий в проекции на места введения артроскопических инструментов.
Соответственно указанным анатомическими ориентирами, существуют два стандартных эндохирургических доступа в локтевой сустав : латеральный и медиальный. Латеральный доступ используется в практике достаточно редко, поэтому уделим внимание медиальному доступу, через который возможно проведение основных артроскопических вмешательств на обсуждаемом суставе.

Артроскопический доступ (медиальный).
Для полноценной работы на локтевом суставе необходимо осуществить введение инструментов через три стандартных для любой породы собак точки доступа. Обычно обозначаются эти места введения как ирригационный порт, порт для эндоскопа и манипуляционный порт (через который водятся манипуляторы). Проведение каждого из этих портов требует достаточного количества навыков при, не соблюдении которых возможно ятрогенное повреждение суставной поверхности, а учитывая определенные усилия, прилагаемые при проведении инструментов, их небрежное введение может вызвать более значимые повреждения суставных поверхностей ежели это было до операции.
Оперативный доступ включает в себя пять последовательных шагов :
– Артроцентез
– Установка ирригационного порта
– Установка эндоскопического порта
– Проведение диагностической артроскопии
– Введение манипуляционного порта
Следует сразу сказать, что описанная последовательность является лишь практической наработкой автора и в современной ветеринарной литературе можно встретить другую последовательность этапов артроскопии локтевого сустава. Рассмотрим эти этапы поочерёдно.

Шаг 1. Артроцентез локтевого сустава.
Осуществляется пункция локтевого сустава в стандартном месте расположения даблокового отверстия (лучевой ямки) плечевой кости по дорсальной поверхности медиальнее сухожилия трёхглавой мышцы плеча. При этом желательно конечность согнуть в локтевом суставе с углом примерно равным 120 градусов. Место вкола предварительно выполняют достаточным для поледующего введения ирригационной иглы по диаметры с помощью надреза кожи и нижележащих мягких тканей лезвием №11. После артроцентеза аспирационной пробой проверяется правильность положения иглы. Если аспирационная проба отрицательная проверяется место расположения иглы опытным путём, либо сразу осуществляя гидратирование полости сустава 5-10 мл физ. р-ра или р-ра Рингера. При адекватном введении жидкости в полость локтевого сустава внешне визуализируется раздувание и поднимание мягких тканей в проекции сустава.

Шаг 2. Установка ирригационного порта.
Этот этап необходим для осуществления постоянного оттока (или подачи) жидкости в полость локтевого сустава. Иногда первоначальная пункция заканчивается оставление иглы в ямке локтевого отростка плечевой кости. Мы чаще устанавливаем на место иглы достаточную по диаметру специальную ирригационную иглу с краном для закрытия выведения (или подачи) жидкости при необходимости.
После установки надёжного проводника постоянной подачи (или выведения) жидкости выполняет создание в суставе давления 15-25 мм.рт.ст. с помощью ирригационной помпы. Это необходимо для безопасного проведения следующего важнейшего этапа.

Шаг 3 . Установка эндоскопического порта
Место вкола артроскопического тубуса с тупоконечным стилетом определяют как 1 см дистальнее и вентральнее пальпируемого медиального надмыщелка плечевой кости. Предполагается, что порт будет между m.flexor digiti superficialis et profundus и m.flexor carpi radialis. После придания придания в локтевом суставе положения умеренной пронации и вальгус стресса, не забывая о умеренном сгибании проводится прокол в выбранном месте остроконечным скальпелем до появления признаком артроцентеза (излития физ.р-ра вводимого через ирригационный порт) в это же место вводится тупоконечный стилет до проваливания его в полость сустава в отрытую за счёт механических усилий щель (между полулунной вырезкой локтевой кости и медиальным мыщелком плечевой кости). В этот момент требуется особо чёткое соизмерение усилий прилагаемых для введения троакара в сустав. Часто для определения места введения эндоскопического порта пользуются предварительной пункцией сустава иглой (появление жидкости из иглы, установленную в указанных ориентирах означает правильное место расположение предполагаемого порта).

Шаг 4. Введение эндоскопа в полость сустава и создание давление жидкости.
Этот этап выполняется для диагностической артроскопии по определённой методики (описанной ниже). Очень часто этап диагностической артроскопии может осуществляться без введения мапуляторов. Однако для полноценного принятия решения о продолжении артроскопии или конверсии (артротомии) чаще требуется выполнение следующего шага.
Визуальная восприятие всегда имеет свои особенности по сравнению с обычной открытой анатомии. И к этому нужно привыкнуть. В чем заключается это выражается ? Хочу опять напомнить, что осмотр локтевого сустава выполняется в определённом положении: вальгус стресс- это некоторое не естественное искривление сустава, производящееся с некоторым усилием, чтобы максимально раскрыть суставную щель. Умеренное разгибание и пронация позволяют провести процедуру даже у пациентов массой менее 25 кг.
Следует стремиться к определённой последовательности в артроскопическом осмотре локтевого сустава. Сначала приступают к осмотру медиального проксимального компонента. С этой целью направляют поле зрения эндоскопа в соответствующее положение.
В обязательном порядке осматриваются суставные поверхности плече-локтевого сустава, а именно блока плечевой кости, крючковидного отростка, локтевой вырезки и мыщелка плечевой кости. Обращается внимание на внутрисуставную жидкость, синовиальную оболочку, суставной хрящ.
Следом приступают к осмотру медиального дистального компонента локтевого сустава. Для этого осуществляют поворот эндоскопа на 180 градусов. Для осмотра этой части сустава условия прежние : вальгус стресс, умеренное сгибание, пронация. При осмотре медиального дистального компонента локтевого сустава визуализируются следующие образования : медиальный венечный отросток, головка лучевой кости, медиальная коллатеральная связка, кольцевая связка.
Далее переходят к осмотру латерального дистального компонента локтевого сустава.
Осуществляются все те же условия : максимальная пронация, умеренное разгибание, вальгус стресс. Визуализируется головка плечевой кости и латеральный венечный отросток.

Шаг 5. Установка манипуляционного порта.
Места пункции локтевого сустава для формирования манипуляционного порта определяется чаще как точка, расположенная на 1 см дистальнее и 1 см вентральнее точки эндоскопического порта. По сути манипуляционный порт проходит практически через m.pronator teres и\или m. flexor carpi radialis и может перфорировать медиальную коллатеральную связку локтевого сустава. После прокола кожи и нижележащих мягких тканей остроконечным скальпелем в выбранной точке осуществляют проведение инструмента, чаще без применения гильз (штолен). В подавляющем большинстве случаев первый вводимый манипулятор – пальпационный щуп. С его помощью осуществляется ревизия синовиальной среды сустава. Краткое описание частных вопросов артроскопии локтевого сустава.
Хочу отметить, что основная техническая сложность артроскопии – это адекватное выполнение всех перечисленных шагов. Если для преодоления визуально-тактильного барьера, свойственного для эндохирургии вообще, требуется лишь участие в нескольких десятках подобных операциях, то для отработки чётких действий миниатюрными инструментами в полостях сустава (даже при условии 16-20 кратного эндоскопического приближения) необходимы очень специальные навыки (жёсткость и точность движений), приобретаемые с месяцами и годами работы и тренировок.
Фрагментация медиального венечного отростка.
Одно из наиболее частых остеохондропатий локтевого сустава.
Задачи артроскопической помощи включают в себя (выполняется из медиального доступа) :
– Визуализацию полости сустава (диагностическая артроскопия)
– Выполнение оперативного приёма (удаление фрагментированного отростка, вылущивание и сглаживание ложа)
– Артроскопическое лечение сопутствующих изменений ( РОХ и пр.)
– Санация полости сустава стерильным физ.р-ром или р-ром Рингера
– Забор патологического материала для морфологического исследования
РОХ мыщелков плечевой кости.
Данный вид патологии относится к числу распространённых дистрофических и посттравматических заболеваний.
Задачами артроскопической помощи являются (медиальный доступ) :
– Визуализация полости сустава
– Выполнение оперативного приёма (удаление изолированных фрагментов, вылущивание и сглаживание эрозированных поверхностей)
– Артроскопическое лечение сопутствующих изменений
– Санация полости сустава стерильным физ.р-ром или р-ром Рингера
– Забор патологического материала для морфологического исследования
Как видно из описания задач артроскопической помощи при двух наиболее часто встречаемых хондропатиях локтевого сустава этапы оперативного доступа и оперативного приёма идентичны. Следует отметить такжеотрыв крючковидного отростка локтевой кости, который может встречаться как изолированно, так и вместе в другими изменениями локтевого сустава входящими в диагноз “Дисплазия локтевого сустава”.
В этой статье мы не будем рассматривать и озвучивать прочие состояния, при которых показана артроскопия.